Ansökan om bidrag från Jämtlands läns Reumatikerfond

Namn:_______________________________________________________________

Adress:______________________________________________________________

Postnr/ort:____________________________________________________________

Telefon:_____________________ Personnummer:_______________________

E-post:______________________________________________________________

Medlemsnummer i Reumatikerförbundet:___________________________________

Postgiro:______________ Bankgiro:____________________________

Alternativ:____________________________________________________________

(PG eller BG måste ifyllas för snabb hantering, har Du inte någondera skriv alternativ.)

Avresedatum:___________________ Hemresedatum:_______________________

Resmål:___________________________ Land:_____________________________

Resebyrå:____________________________________

Övriga upplysningar:___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Bidrag ur fonden kan beviljas tidigast 24 månader efter senast beviljade bidrag.

Ort/datum:_____________ Namnunderskrift:_____________________

Styrelsen kräver redovisning av beviljade medel i form av skriftlig redogörelse efter

det den sökta aktiviteten är genomförd.

Ansökan beviljad, datum:______________

Ansökan avslagen, datum:______________

Attesterad:_________________ Datum:__________________